O mito que assombra os plantões

Poucos temas geram tanta confusão nos plantões quanto a eterna dúvida: “posso usar soro Ringer Lactato em pacientes com hipercalemia?”. A maioria responde de forma automática, “não pode, tem potássio!”, como se repetisse um mandamento. E, de fato, essa ideia parece intuitiva: se o paciente já tem potássio alto, não devemos oferecer mais potássio. O raciocínio parece correto… mas é justamente aí que mora o erro.

A medicina raramente é simples. O corpo humano não é uma proveta de laboratório, onde as concentrações se misturam de forma linear e previsível. É um sistema dinâmico, com múltiplos compartimentos e forças regulatórias que equilibram íons, pH, osmolaridade e volume. A crença de que o Ringer Lactato eleva a calemia ignora esse contexto fisiológico, reduzindo um fenômeno complexo a uma conta de padaria.

A falsa lógica da concentração

O soro Ringer Lactato contém cerca de 4 mEq de potássio por litro, uma quantidade ínfima quando comparada ao que o corpo humano já possui. Um adulto de 70 kg tem aproximadamente 42 litros de água corporal, dos quais 14 litros estão no espaço extracelular e 28 litros dentro das células. A concentração de potássio no extracelular é, em média, 4 mEq/L, enquanto no intracelular chega a 120 mEq/L, uma diferença de trinta vezes.

O corpo de um adulto de 70 kg é formado por cerca de 60% de água — dois terços dentro das células e um terço fora delas. É esse delicado equilíbrio que mantém o organismo em funcionamento.

Quando um paciente está com hipercalemia, digamos 7 mEq/L, essa elevação refere-se ao compartimento extracelular, que representa um terço da água corporal total. Se administramos 1 litro de Ringer Lactato, cuja concentração de potássio é menor (4 mEq/L), o resultado é uma leve diluição do fluido extracelular, não um aumento. Mesmo sem considerar a movimentação fisiológica entre os compartimentos, a tendência matemática já seria de redução discreta da calemia, e não de agravamento. A concentração da solução final seria uma média ponderada da concentração das soluções iniciais (química básica do ensino médio), portanto seria impossível a concentração final ser maior. 

O soro Ringer Lactato contém sódio, cloreto, cálcio, potássio e lactato, resultando em uma composição eletrolítica e osmolaridade mais próximas do plasma, o que o torna a opção mais fisiológica para reposição volêmica.

O papel do lactato e o efeito alcalinizante

Mas o que realmente transforma o raciocínio é o efeito do lactato. O Ringer Lactato é uma solução “balanceada”, que contém lactato de sódio. Esse lactato é metabolizado pelo fígado e convertido em bicarbonato, o principal tampão alcalino do organismo. Ao gerar bicarbonato, o Ringer Lactato alcaliniza o plasma, e essa alcalinização desencadeia um fenômeno bem conhecido: o potássio extracelular tende a migrar para o interior das células.

Isso ocorre porque o equilíbrio entre hidrogênio e potássio nas membranas é interdependente. Em situações de alcalose, os íons hidrogênio saem das células para o meio extracelular, e o potássio entra para compensar a carga elétrica. Assim, ao corrigir uma acidose e elevar o pH, o Ringer Lactato induz uma leve queda na calemia plasmática. Ou seja: o fluido tem, de forma indireta, um efeito que vai na direção contrária do mito, ele ajuda, não atrapalha.

O verdadeiro vilão: o soro fisiológico 0,9%

E o soro fisiológico, que parece tão inofensivo por não conter potássio? Pois é justamente ele que, em muitos casos, piora a hipercalemia. O problema está na sua composição: o soro fisiológico contém 154 mEq/L de cloreto, muito acima da concentração normal plasmática, que é de cerca de 100. Essa carga excessiva de cloro, em maiores volumes, reduz a diferença de íons fortes e provoca acidose metabólica hiperclorêmica.

Embora o SF 0,9% seja o mais usado, ele está longe de ser o mais fisiológico. É uma solução hiperosmolar, rica em sódio e cloreto, que tende a causar acidose metabólica hiperclorêmica. Já o Ringer Lactato tem composição muito mais próxima ao plasma: concentrações de sódio e osmolaridade equilibradas, presença de cálcio e lactato (que é convertido em bicarbonato), resultando em leve efeito alcalinizante. Em outras palavras, o Ringer é, de fato, mais “fisiológico” que o próprio soro fisiológico.

A acidose, por sua vez, tem o efeito oposto do Ringer Lactato: ela empurra o potássio para fora das células, elevando a concentração plasmática. Assim, mesmo que o soro fisiológico não traga nenhum potássio na sua fórmula, ele promove a saída de potássio do meio intracelular, aumentando a calemia de forma indireta. É um paradoxo curioso, a solução “sem potássio” acaba sendo a que mais agrava o potássio, em altos volumes.

Em pacientes críticos, especialmente em situações de sepse, choque ou insuficiência renal, esse detalhe faz enorme diferença. Estudos clínicos recentes, como os ensaios SALT-ED e SMART, mostraram que os cristalóides balanceados (como o Ringer Lactato e o Plasma-Lyte) estão associados a menor incidência de acidose hiperclorêmica e menor disfunção renal quando comparados ao soro fisiológico. Em outras palavras: quando o paciente precisa de estabilidade metabólica e proteção renal, é o cristalóide balanceado que oferece o ambiente bioquímico mais fisiológico, embora essa diferença pareça marginal na maioria dos cenários clínicos.

O raciocínio fisiológico que precisa ser resgatado

Em medicina, há dois tipos principais de erro: o que nasce da ignorância e o que nasce da simplificação. O mito do Ringer Lactato pertence ao segundo grupo. Ele surgiu de um raciocínio lógico, mas superficial, uma inferência que ignora as leis que regem o equilíbrio ácido-básico e a fisiologia celular. Quando se compreende que a movimentação do potássio depende muito mais do pH do que da concentração absoluta de potássio infundido, o medo do Ringer Lactato simplesmente deixa de fazer sentido.

O que realmente ameaça o paciente com hipercalemia é a acidose, e o Ringer Lactato, justamente, é uma das soluções que combatem a acidose. O soro fisiológico, ao contrário, acentua o problema, deslocando o equilíbrio para o lado ácido e estimulando a saída de potássio das células. No fundo, o erro está em olhar apenas para o rótulo da bolsa, e não para o efeito sistêmico daquilo que estamos infundindo.

A escolha inteligente do fluido na hipercalemia

Portanto, quando estiver diante de um paciente hipercalêmico, pergunte-se: o que eu quero corrigir?. Na maioria das vezes, o paciente não tem apenas potássio alto, ele tem acidose, hipoperfusão e disfunção renal. Nesse contexto, o Ringer Lactato é fisiologicamente mais adequado, pois corrige a acidose, melhora a perfusão e não eleva o potássio plasmático. Mas, lembre-se sempre que isso não representa contraindicação ao uso de SF 0,9%, ambos podem ser usados com segurança, o objetivo do raciocínio tecido até aqui é criar a percepção de que o SRL não é contraindicado nestes cenários.

É claro que há exceções: em casos de alcalose metabólica grave ou falência hepática avançada, onde o metabolismo do lactato está prejudicado, a solução pode não ser a ideal. Mas, fora dessas situações específicas, o Ringer Lactato é seguro, e, muitas vezes, preferível.

Conclusão: a medicina precisa pensar além do rótulo

A lição é simples, mas profunda: não é o potássio do soro que importa, é o contexto metabólico que ele cria. O Ringer Lactato, com seu leve teor de potássio e efeito alcalinizante, atua a favor da homeostase, enquanto o soro fisiológico, com sua carga de cloro e efeito acidificante, atua contra.

O mito de que o Ringer Lactato “aumenta o potássio” é um daqueles enganos que persistem porque apelam ao instinto, mas traem a fisiologia. Quando compreendemos a dinâmica dos íons, o pH e a interação entre os compartimentos corporais, a verdade se impõe com naturalidade: o Ringer Lactato não causa hipercalemia, e pode, inclusive, ajudar a corrigi-la.

Na próxima vez que ouvir alguém dizer que “Ringer Lactato não pode na hipercalemia”, sorria, respire fundo e lembre-se: em medicina, a verdade raramente cabe numa frase curta. Cabe, sim, em raciocínio, fisiologia e bom senso clínico.

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