Eu quero que você visualize a cena, porque ela é mais comum do que a gente admite. PS lotado, barulho, gente chamando, monitor apitando. E, no meio disso tudo, você tem um paciente que claramente está evoluindo com insuficiência respiratória progressiva. É aquele homem em abstinência alcoólica, suado, confuso, olhar arregalado, um misto de medo e agitação. Ele está com pneumonia comunitária grave e um trabalho respiratório que grita na sua cara, tiragem, musculatura acessória, taquipneia franca. A saturação está em torno de 86% mesmo com máscara de não reinalante a 15 L/min. Você já fez as contas e deu seu veredito, esse trabalho respiratório é insustentável, antes que evolua para fadiga iminente, esse paciente precisa ser intubado.
Acontece que tem um porém cruel nessa história, ele não deixa você fazer o mais básico do preparo. Ele arranca a máscara, empurra sua mão, se debate, grita. E é exatamente aí que muitos desses casos viram tragédia, não porque você não sabe intubar, mas porque você é empurrado para intubar mal preparado.
Na hora da intubação, eu sempre ensino os residentes a respeitar três vilões que, quando aparecem juntos, transformam um procedimento rotineiro em roleta-russa: hipoxemia antes da indução, pré-oxigenação ineficaz e hipotensão no momento da sequência rápida. Quando um ou mais desses fatores estão presentes, não estamos só diante de uma via aérea difícil. Estamos diante de uma via aérea perigosa, fisiologicamente difícil, para usar o termo técnico. E o preço pode ser uma parada cardiorrespiratória no peri-intubação.
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É nesse exato ponto que a Intubação de Sequência Retardada (DSI) muda o jogo.
Passo a passo da Intubação de sequência prolongada.
O que é Intubação de Sequência Retardada (DSI) e por que ela existe
A Intubação de Sequência Retardada (DSI) (também chamada de sequência atrasada ou prolongada) é, na prática, uma decisão madura. Você reconhece que o paciente precisa de intubação, mas se recusa a avançar para a paralisia neuromuscular sem antes garantir uma pré-oxigenação decente. Pacientes não instabilizam pela falta de um tubo orotraqueal imediato, mas pela exposição duradoura a hipóxia e hipotensão.
A sacada é simples e poderosa, vamos inserir uma etapa entre a decisão de intubar e o bloqueador neuromuscular, para permitir que você pré-oxigene mesmo quando o paciente não colabora. Essa etapa extra é a sedação dissociativa.
Repare que eu não estou falando de acalmar o paciente para intubar mais fácil. Eu estou falando de acalmar para oxigenar melhor, porque oxigenação é o que compra tempo, e tempo é o que salva quando a intubação não é imediata.
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Por que sedação dissociativa na Intubação de Sequência Retardada (DSI)
Aqui entra uma armadilha clássica, quando o paciente está agitado, é muito tentador usar sedativos do nosso dia a dia, como midazolam, propofol, etomidato, ou tentar domar com opioide em dose alta. O problema é que muitos desses caminhos têm um custo alto no momento errado, depressão do drive ventilatório e impossibilidade de manter adequada pré-oxigenação antes da laringoscopia.
E na fase de pré-oxigenação, o drive ventilatório não é detalhe. Ele é o coração da estratégia. Você quer que o paciente continue respirando espontaneamente enquanto você entrega oxigênio em alto fluxo, sela a máscara, melhora a reserva. Se você derruba a ventilação espontânea antes de estar pronto, você cria uma apneia não planejada com um paciente já hipoxêmico. É o tipo de sequência que termina em um paciente que dessatura rápido demais, antes mesmo da sua tentativa de laringoscopia.
Passo a passo da intubação de sequência prolongada. A fase de pré-oxigenação é prolongada permitindo criar maior reserva de oxigenação, antes da laringoscopia e expondo o paciente a menor risco de instabilidade.
A solução que funciona justamente por ser diferente é a cetamina. Na Intubação de Sequência Retardada (DSI), ela aparece como um velho aliado do emergencista, dissocia o córtex, mas preserva a ventilação e os reflexos de proteção da via aérea, além de oferecer potente analgesia. Ou seja, você ganha sedação suficiente para o paciente tolerar oxigênio, sem apagar o centro respiratório.
Cetamina na Intubação de Sequência Retardada (DSI): a lógica por trás da escolha
Eu gosto de resumir assim: com a cetamina, você desliga o sofrimento e inquietação do paciente sem desligar o pulmão. Ela oferece sedação dissociativa e analgesia, geralmente preservando drive ventilatório e mantendo reflexos de via aérea mais do que outros sedativos fariam na mesma situação.
Isso tem um impacto prático enorme nesses casos. Porque o paciente que arrancava máscara passa a aceitar o selo facial. O paciente que se debatia passa a respirar calmamente, enquanto você prepara o terreno. A intubação deixa de ser um salto no escuro e vira um procedimento planejado.
Cetamina é a droga ideal na intubação de sequência retardada (DSI) porque promove sedação dissociativa mantendo o drive ventilatório, preserva reflexos de via aérea, oferece potente analgesia e estabilidade hemodinâmica relativa. Assim, permite pré-oxigenação eficaz em pacientes agitados ou delirantes, reduzindo o risco de hipoxemia e parada no momento da intubação.
Como eu faço Intubação de Sequência Retardada (DSI) no plantão
Eu vou te descrever como eu conduzo isso na sala de emergência, do jeito que eu gostaria que alguém tivesse me explicado no passado.
Primeiro, eu aceito a realidade: vou precisar intubar, mas antes preciso pré-oxigenar. Eu organizo equipe, monitorização, acesso venoso, drogas prontas e plano B de via aérea. Só então eu inicio a etapa-chave da Intubação de Sequência Retardada (DSI).
Eu uso cetamina 1 mg/kg, e faço questão de um detalhe que parece pequeno, mas muda tudo, administro lentamente, em cerca de 60 segundos. Por quê? Porque empurrar rápido demais pode precipitar apneia ou hipoventilação, justamente o que eu queria evitar nessa fase.
A resposta costuma ser bonita de ver, o paciente acalma, para de lutar, os movimentos desorganizados cessam… e ele continua respirando.
Se não foi suficiente, eu não desisto e parto para sequência rápida. Eu ajusto o plano, doses adicionais de 0,5 mg/kg até atingir sedação suficiente para tolerar oxigênio e interface.
Agora vem a parte mais subestimada de toda intubação e a que costuma levar a mais prejuízos, a pré-oxigenação bem feita.
Eu selo uma máscara de bolsa-válvula com reservatório (ou máscara não reinalante adequada) no rosto do paciente, conectada a oxigênio em alto fluxo (em geral 15 L/min), sem comprimir o ambu. O objetivo é o paciente respirar sozinho, e eu apenas garantir um selo bom. Isso é o que eu chamo de pré-oxigenação passiva com selo ativo, você não ventila, mas garante que cada inspiração dele venha de um reservatório rico em oxigênio.
O alvo, na minha cabeça, é pragmático, alcançar uma saturação acima de 95% por alguns minutos, com tempo suficiente para desnitrogenação dos alvéolos. Traduzindo em linguagem de plantão, eu quero encher o pulmão de oxigênio para comprar apneia segura, caso a laringoscopia não seja efetiva de imediato.
CPAP/VNI na Intubação de Sequência Retardada (DSI): quando eu considero
Em alguns pacientes, principalmente com pneumonia, atelectasia, edema ou shunt importante, só oxigênio não resolve. Nessas horas, a Intubação de Sequência Retardada (DSI) fica ainda mais interessante porque, com o paciente dissociado e mais colaborativo, você consegue usar CPAP/VNI com pressões moderadas (algo como 5–15 cmH₂O, dependendo do cenário e da tolerância), mantendo alvéolos recrutados e melhorando troca gasosa.
Eu gosto dessa estratégia porque ela trata um problema central do hipoxêmico grave, não é falta de oxigênio na máscara, é alvéolo fechado e shunt. E pressão positiva pode ser o empurrão que faltava para a saturação subir antes da apneia.
O uso do CPAP na pré-oxigenação da intubação de sequência retardada ajuda a recrutar alvéolos colapsados, reduzir shunt intrapulmonar e aumentar a reserva de oxigênio, proporcionando maior tempo de apneia segura e diminuindo o risco de dessaturação durante o procedimento.
O momento de virar a chave: da Intubação de Sequência Retardada (DSI) para a sequência rápida
A beleza da Intubação de Sequência Retardada (DSI) é que ela te obriga a não agir por impulso. Você só segue para a intubação quando o paciente está realmente mais seguro.
Quando a pré-oxigenação foi eficaz e o cenário está controlado, aí sim eu posso prosseguir para hipnose completa: aprofundo a sedação para indução, administro o bloqueador neuromuscular e faço a intubação dentro da lógica dos 7 Ps (preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento geralmente desnecessário pelo efeito analgésico da cetamina, paralisia com indução, posicionamento, passagem do tubo e pós-intubação).
Perceba o que mudou: você não intubou um paciente dessaturando e brigando com a máscara. Você intubou um paciente otimizado. Isso diminui risco, diminui desespero e, honestamente, diminui erro.
Após a intubação de sequência retardada, ainda na fase de pré-oxigenação com cetamina, frequentemente já observamos efeito analgésico e sedação eficaz, permitindo avançar de forma segura diretamente para o aprofundamento da indução, administração do bloqueador neuromuscular e condução das demais etapas da sequência rápida.
Armadilhas comuns: onde as pessoas erram com a Intubação de Sequência Retardada (DSI)
Eu vejo alguns erros se repetirem no mundo real.
O primeiro é tratar DSI como só sedar com cetamina, ventilar antes e intubar. Não. DSI é sedar para pré-oxigenar melhor, com o próprio paciente responsável pela ventilação. Se você dissocia e imediatamente paralisa ou leva a perda do drive, você perdeu o propósito.
O segundo erro é esquecer o devagar na infusão da cetamina. O problema não é a droga; é a forma como ela é empurrada. Se você injeta em bolus rápido, você pode criar exatamente o cenário que queria evitar: hipoventilação em um paciente que já está por um fio.
O terceiro erro é não aproveitar a janela. Depois que o paciente dissocia, você tem alguns minutos valiosos, sela máscara direito, ajusta posição, considera CPAP, organiza equipamento, chama ajuda. A DSI te dá tempo, mas você precisa usar esse tempo com intenção.
Conclusão prática: o que eu faço no plantão depois de ler sobre Intubação de Sequência Retardada (DSI)
Se você guardar uma ideia só, guarde esta: paciente agitado e hipoxêmico que não aceita pré-oxigenação não é motivo para correr; é motivo para pensar melhor. A Intubação de Sequência Retardada (DSI) te oferece exatamente isso: um raciocínio clínico que transforma pressa em estratégia.
No plantão, quando eu vejo o paciente que precisa intubar, mas não deixa, eu paro e sigo a lógica:
- dissocio com cetamina de forma lenta e titulada,
- pré-oxigeno de verdade com selo adequado (e considero CPAP/VNI quando faz sentido),
- só depois avanço para paralisia e intubação.
Entre a pressa e a paralisia, existe uma ponte, e essa ponte é a dissociação bem usada.
Se você quer treinar esse raciocínio em cenários realistas de emergência e UTI, aprofunde seus casos e decisões na área Tera Emergência do app TeraQuiz. É lá que você transforma técnica em reflexo de plantão.
